全国健康保険協会の保険給付はどんなもの?国民健康保険と比べてみよう

 一般的なサラリーマンの入ってる協会健保。

 どのあたりが、国民健康保険と違うの?

全国健康保険協会(協会健保)の給付

 協会けんぽの給付は「療養の給付」「入院時食事療養費」「入院時生活療養費」「保険外併用療養費」「療養費」「訪問看護療養費」「移送費」「高額療養費・高額介護合算療養費」「傷病手当金」「埋葬料」「出産に関する給付」「被扶養者に関する給付」「高額医療費貸付制度」「出産費貸付制度」と色々。

1.療養の給付

 病院にかかったり、病院処方の処方箋で保険薬局で薬をもらったときの窓口負担。

 70歳未満の被保険者はかかった医療費の3割を、70歳以上75歳未満の被保険者は2割(ただし、平成24年3月31日までは1割)(現役並み所得者は3割)

 現役並み所得者とは標準報酬月額28万円以上の人(単身世帯で年収383万円、夫婦世帯で520万円未満である場合は除く)が該当。

2.入院時食事療養費

 入院中の個人負担は一定額(標準負担額)まで、それを超えた分は保険から支払われる。

入院時の食費の自己負担(標準負担額)

・一般的な収入の人:1食につき 260円×3食
・住民税非課税世帯:1食につき 210円×3食
・住民税非課税世帯の方で過去1年間の入院日数が90日を超えている場合:1食につき 160円×3食
・住民税非課税世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない70才以上の高齢受給者:1食につき 100円×3食


標準負担額の軽減措置を受ける場合

 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者証と低所得の証明書(市町村で発行)を添付して、全国健康保険協会の都道府県支部に提出。

 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付→被保険者証と認定証を医療機関の窓口へ提出。

3.入院時生活療養費

 療養病床に入院する65歳以上の者の生活療養。

 生活療養(食事療養並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養をいう。)に要した費用について、保険給付として入院時生活療養費を支給。

 被扶養者の入院時生活療養にかかる給付は、家族療養費として給付される。

4.保険外併用療養費

 厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」については、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われる。 

 被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付される。

5.療養費

1.事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受けられなかったとき

2.感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき

3.療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき

4.生血液の輸血を受けたとき

5.柔道整復師等から施術を受けたとき

6.自費で受診したとき

 などの場合、後日、申請で給付が受けられる。

6.訪問看護療養費

  訪問看護を受けたときの給付。

  被保険者、被扶養者ともに3割負担。

7.移送費

 病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、移送費が現金給付として支給される。

8.高額療養費・高額介護合算療養費

 長期入院したり、治療が長引く場合には、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される。

 また世帯内の同一の医療保険の加入者の、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合計額が基準額を超えた場合、その超えた金額を支給。

9.傷病手当金

療養中

[療養中]

 病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して3日間あったうえで、4日目以降、休んだ日に対して支給。

 支給金額:一日につき、〔支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2〕に相当する額。

 支給期間は、支給を開始した日から数えて1年6か月。

*退職後も条件を満たしていれば給付を受けることができる。

9.埋葬料

 一律5万円。

10.出産に関する給付

家族が増えた

[家族が増えた]

 出産育児一時金:42万円。

 出産手当金:出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産の予定日)以前42日目(双子以上の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で仕事を休んだ期間について支給。

 退職後も被保険者期間が1年以上あり、退職時に出産手当金を受給できる条件を満たしている場合には支給される。

 支給金額:一日につき、〔支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2〕に相当する額。

11.被扶養者に関する給付

 出産手当金以外は保険料を払っている人と同様の給付を受けることができる。

12.高額医療費貸付制度

 窓口で支払う一部負担金の支払が多額となった場合、本人の申請による高額療養費が支給されるまでの間、当座の支払いに充てるための資金を貸し付ける制度。

 高額療養費の支給見込み額の8割が無利子。

13.出産費貸付制度

 貸付金額は1万円を単位とし、出産育児一時金支給見込額の8割相当額を限度とする。

 無利子。

国民健康保険の給付との違い

 国民健康保険と比べて、協会けんぽのメリットといえば

被扶養者になってれば、健康保険料を払わなくも給付(一部の給付を除く)を受けることができる。
出産手当金の給付がある。

 といったところ。