健康保険の傷病手当金・入社1年に満たない場合は?

 Aさんは会社に入社して3ヶ月。

 入社後12カ月たってないのに不幸にも病気になってしまい、休職することになった。

 休職で会社から給料が払われない場合、社会保障でどの程度補償される?

 果たして、健康保険の傷病手当金はもらえるのか?

 このまま退職したらどうなる?

健康保険の傷病手当金の支給条件は?

労務不能の日が継続して3日間あること(4日目から傷病手当金の対象となる)。

 3日間には、土曜日、日曜日、祝日を含む。

 3日間は有給でも構わない。

給与の支払いがないこと、または、支払われている賃金が傷病手当金の額より少ない。

業務外の傷病により療養しており、動ける状態ではない(労務不能)。

傷病手当金の支払期間

傷病手当金の支給は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関して、支給を始めた日から起算して1年6月が限度。

 復職し傷病手当金を受給していない期間があっても、受給開始日から1年6ヵ月後に受給期間が満了。

傷病手当金の支給額

 傷病手当金の支給額は平成28年4月1日から計算方法が変更になった。

 新しい支給額は

1日につき「支給開始日以前12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額」 ÷ 30日×2/3

 以前の支給額は1日につき「標準報酬日額」の2/3」だった。

 ちなみに、支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、

1)支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
2)当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(平成28年4月現在、協会けんぽにおいては28万円)

 のいずれか、少ない方の額。

退職した場合の傷病手当金の扱い

 退職した場合の傷病手当金の支払い条件は、

在職中に1回でも傷病手当金の請求手続きをしたことがある

 こと。

 何らかの理由(有給を利用しての休職で、会社から給料が支払われているなど)で不支給になったとしても、傷病手当金の請求を1回でも在職中にしてあればOK。

 また、

退職日までに継続して1年以上健康保険に加入している。

 1年以上健康保険に加入という要件は、同じ会社に勤務していなくてもかまわない。

 同じ健康保険に加入していればOK。

 が、1日でも間が空いているとだめ。

 国民健康保険との合算はできない。

 もし、以前の会社が協会けんぽで、退職後いったん国民健康保険に加入したという場合は、今の会社が協会けんぽでもNG。

 また、

退職日に出勤したときは、退職日の翌日以降の傷病手当金支給されない。

在職中は受給できるが退職後は微妙

健康保険証 というわけで、入社3ヶ月のAさんでも、会社に在職している限り、1年6カ月の健康保険の傷病手当金がもらえる。

 ただし、以前の会社で同じ病気で傷病手当金を支給されていると、途中で期間が切れる可能性もあるかも。

 万が一退職した場合、退職後に継続して受給できるかは「就職前に、同じ健康保険に継続して加入していたか」「退職日に出勤していない」などの条件があり、微妙なライン。